CMF - Oficio Ordinario N°14473 de 24/05/2011

Oficio Ordinario N°14473 de 24/05/2011 sobre seguros de salud y la oportunidad para denunciar un siniestro. Aborda la interpretación del plazo para denunciar el siniestro considerando la fecha efectiva del gasto médico y la emisión de boletas, estableciendo que el plazo opera desde que se determina el gasto. Aplica normativa de póliza y DFL 251.

Conforme lo anterior, en relación a lo informado por esa compañía se observa lo siguiente:

1. De acuerdo a las condiciones de la póliza contratada, las estipulaciones relevantes en la especie, son las siguientes:

a) El artículo N° 14 de las Condiciones Generales de la Póliza establece: "Efectuado un gasto médico reembolsable en virtud de la presente póliza, o sus cláusulas adicionales si fuere el caso, el asegurado deberá informarlo a la compañía aseguradora a través del contratante, dentro de un plazo de sesenta (60) días contados desde la fecha de la prestación, en el formulario especial que la compañía aseguradora facilitará al efecto".

b) El artículo Nº 4 de las Condiciones Generales en relación a la duplicación de los beneficios señala: "Se reconocerán como gastos incurridos para los efectos de este seguro, el costo efectivo de las prestaciones, servicios o tratamientos, descontadas las sumas reembolsadas por iguales beneficios contratados con otras instituciones, sin perjuicio de los límites máximos contratados en las Condiciones Particulares de la póliza".

c) Por otra parte, el artículo N° 15 establece que "Constituye requisito para cualquier reembolso de gasto por parte de la compañía aseguradora: La entrega a la compañía aseguradora de los originales extendidos a nom...