CMF - Oficio Ordinario N°14483 de 24/05/2011

Oficio Ordinario N°14483 de 24/05/2011. Dictamen de la SVS (hoy CMF) sobre interpretación de contrato de seguro complementario de salud. Aborda determinación del porcentaje de reembolso para prestaciones no cubiertas por Isapre/Fonasa. Se solicita a la compañía de seguros evaluar alternativas de solución considerando los términos de la póliza.

En relación al reclamo presentado por doña [...], quien reclama por lo que considera un pago parcial de la indemnización procedente al amparo del seguro complementario de salud contratado, su representada sostiene que, conforme a las condiciones particulares de la póliza, tratándose de prestaciones médicas no cubiertas por el Sistema de Salud Previsional (Isapre o Fonasa), se considerará como gastos efectivamente incurridos el 50% de estos, monto respecto del cual se aplicarán los deducibles, porcentajes y topes del plan contratado.

Sin embargo, en la especie la reclamante ha señalado que la disposición del condicionado particular, establece textualmente "Tratándose de prestaciones médicas no cubiertas por el Sistema de Salud Previsional (Isapre o Fonasa), una vez presentada la nota de reembolso de $0 emitida por la Isapre o Fonasa, la Compañía Aseguradora, considerará como gastos efectivamente incurridos el 50% de éstos, monto respecto del cual se aplicarán los deducibles, porcentajes y topes del plan contratado", indicando en razón de lo anterior que no corresponde el ajuste en comento desde que FONASA no reembolsa gastos médicos. En este sentido, precisa la reclamante que la disposición del condicionado general no sería aplicable en la especie atendida toda vez que FONASA pro...