CMF - Oficio Ordinario N°17164 de 22/06/2011

Oficio Ordinario N°17164 de 22/06/2011. Dictamen sobre seguro de salud y oportunidad de la denuncia. Analiza los requisitos de presentación de gastos médicos y el plazo de denuncia ante impedimento material. Establece que el plazo de denuncia de siniestro inicia tras determinar el copago y gasto efectivo. Señala evaluar alternativas ante imposibilidad del asegurado.

Sobre el particular, cúmpleme informarle que:

Me refiero a su carta 19 de mayo último, referente al reclamo presentado por [Nombre Omitido] en relación al reembolso de gastos médicos que entiende cubiertos por el seguro contratado, señalando que debido a errores administrativos de la clínica, quienes no entregaron dentro del plazo establecido de 60 días las facturas correspondientes, no se dio aviso oportuno del siniestro.

Su representada informó que se negó el reembolso de los gastos médicos reclamados, puesto que aquéllos fueron presentado a la compañía casi 3 meses después de realizada la prestación médica; ello de conformidad a lo dispuesto en el artículo 12 de las Condiciones Generales de la póliza. En tal sentido, agrega, que la póliza sólo exige para hacer efectiva la cobertura que se dé aviso del siniestro dentro del plazo de 60 días contados desde la fecha de prestación, sin que se requiera para dar aviso del siniestro la presentación de los bonos o boletas que reflejen los gastos incurridos.

En relación a lo informado cabe no obstante señalar que la asegurada manifiesta que se encontraba impedida de denunciar el siniestro, puesto que la Clínica respectiva no habría emitido las boletas en el plazo contractual invocado por esa compañía.

Conforme lo anterior, en relaci...