CMF - Oficio Ordinario N°17732 de 01/07/2014

Oficio Ordinario N°17732 de 01/07/2014. Materia: Seguro de Salud. Interpretación de Condiciones de Cobertura. Aborda caso de cirugía de reducción mamaria. Establece criterio sobre cobertura terapéutica vs estética, aplicando artículo 20 de póliza. Solicita revisión de rechazo.

Me refiero a su respuesta al Ord. de la referencia, mediante la cual se pronuncia sobre la presentación de doña ______, quien reclama el reembolso de los gastos médicos que estima procedente con cargo al seguro de salud contratado con Seguros de Vida Sura S.A.

Conforme fuera informado por su representada, ha decidido mantener el rechazo basada en la falta de fundamentación objetiva para la realización del procedimiento médico por cuyo reembolso se reclama. No obstante aquello, la asegurada estima que se ha dado una incorrecta aplicación a la Póliza, afirmando el rechazo en que la cirugía se habría realizado con fines estéticos.

En lo pertinente, las Condiciones Particulares de la Póliza N° _________ contratada, señalan en el artículo 20°, lo siguiente:

"N° 20 CONDICIONES DE COBERTURA SALUD

c) Cirugía Mamaria con fines terapéuticos: La cirugía de reducción mamaria se cubrirá solo en caso de existir patología generada por esta distrofia comprobada con exámenes y también en los casos que existe sintomatología (Ej.: Dolor Lumbar), pero los exámenes normales siempre que el volumen de glándula extraído sea mayor a 300 gramos."

Al respecto, cabe hacer presente las siguientes consideraciones:

1. De la disposición transcrita, contenida en las Condiciones Particulares de la Póliza, s...