CMF - Oficio Ordinario N°28826 de 30/10/2014

Oficio Ordinario N°28826 de 30/10/2014 sobre rechazo de gastos de salud por cesárea en seguro catastrófico. La SVS determina que la exclusión es incompatible con la Norma de Carácter General N° 124. La compañía reconsidera y autoriza el pago, solicitando reingreso de documentos.

Sobre la materia, según los antecedentes recabados con motivo de la reclamación este Servicio observó los aspectos que se indican a continuación:

1.- Que al informar la compañía que los gastos por "cesárea", se encontrarían excluidos de cobertura según lo establecido en las condiciones particulares de la póliza, se advierte un reconocimiento de parte de dicha entidad que tal exclusión lo estaría vía condicionado particular.

2.- Que del tenor literal de la exclusión contenida en las condiciones generales de la póliza inscrita bajo el código POL299003, se entiende que lo que excluiría la póliza sería la maternidad preexistente, entendiéndose por tal, aquella que ha sido diagnosticada con anterioridad a la fecha de inicio de la cobertura.

3.- Conforme lo anterior, se controvirtió la decisión de la compañía, señalándole que aceptar su interpretación, significaría aceptar la exclusión de todos aquellos costos asociados, no solamente a la cesárea que se habría efectuado a la asegurada en la situación particular que nos convoca, sino que también todos aquellos costos asociados a aborto y parto natural, mediante la inclusión de una nota en el condicionado particular de la póliza, significando como consecuencia de aquello la imposición de exclusiones que claramente resultan más gravosa...