CMF - Oficio Ordinario N°28111 de 03/11/2014

Oficio Ordinario N°28111 de 03/11/2014 sobre seguro de salud y exclusiones de cobertura. La SVS (actual CMF) reevaluó el rechazo de cobertura por tratamiento de infertilidad, considerando que la exclusión de maternidad no aplica a tratamientos previos. La exclusión se interpretó restrictivamente conforme al Código de Comercio.

Sobre el particular, teniendo presente los antecedentes recabados con motivo de la reclamación, este Servicio observó lo siguiente:

1. La disposición contractual citada establece textualmente: "Esta póliza no cubre los gastos médicos señalados en el Artículo 2º, cuando ellos provengan o se originen por: Maternidad e incapacidades preexistentes, entendiéndose por tales aquellas que han sido diagnosticadas medicamente con anterioridad a la fecha de inicio de la cobertura de la presente póliza".

2. Conforme a los términos contractuales, para que la prestación y los gastos médicos se encontraren excluidos de cobertura, aquéllos habrían de originarse en el estado o condición de ser madre. Sin embargo, ello no ocurre tratándose de tratamientos de fertilidad, que corresponde a una cualidad previa que ha de reunirse para los gastos que por maternidad puedan generarse.

3. Las exclusiones de cobertura son de derecho estricto y deben interpretarse restrictivamente.

Conforme a lo expuesto, y lo dispuesto en el artículo 536 inciso 2º del Código de Comercio vigente a la fecha de los hechos, la compañía reevaluó su determinación, accediendo a otorgar cobertura a los gastos médicos acreditados por el tratamiento de fertilidad, en los términos que podrá observar en carta adjunta.

Lo cual se ...