CMF - Oficio Ordinario N°3214 de 11/02/2015

Oficio Ordinario N°3214 de 11/02/2015 informa sobre un reclamo de rechazo de indemnización en un seguro de salud. Aborda la aplicación de exclusiones por preexistencia y la reevaluación del siniestro por accidente laboral. La SVS (actual CMF) establece criterios sobre la precisión en informes de liquidación.

Al respecto, cúmpleme informar que, requerida por esta Superintendencia, Liquidadora de Seguros [Nombre de la Liquidadora] han comunicado, mediante carta que en copia se adjunta, que la recomendación inicial de rechazo del siniestro denunciado se debió a que, de acuerdo a los antecedentes recopilados con motivo de la liquidación del siniestro por Ud. denunciado, la incapacidad tenía su origen en una enfermedad principal preexistente, siendo la patología objeto del siniestro un diagnóstico secundario a la enfermedad principal que se complicó producto de dicha preexistencia. Considerando lo anterior, el informe de liquidación señaló que al siniestro le sería aplicable la exclusión de cobertura asociada a patologías de carácter preexistente conforme al artículo 3º de las condiciones generales de la póliza, depositada en esta Superintendencia bajo el código POL 3 09 112.

No obstante lo anterior, la liquidadora agrega en su respuesta a esta Superintendencia, que luego de una reevaluación de los nuevos antecedentes entregados, determinó que la patología que originó el siniestro es producto de un accidente sufrido en la zona plantar de su pie izquierdo mientras ejercía su actividad laboral. Señala a este respecto que, aun cuando producto de la enfermedad preexistente se haya provocado ...