CMF - Oficio Ordinario N°6806 de 06/04/2015

Dictamen SVS Oficio Ordinario N°6806 de 06/04/2015 sobre Seguro de Salud. Analiza la exigencia de presentar órdenes médicas semestrales para reembolso de gastos de medicamento permanente. Establece que la aseguradora debe justificar contractualmente dicha exigencia, más allá de la práctica médica, considerando costos para el asegurado.

Sobre el particular, cabe señalar que las observaciones de este Servicio no se orientan al manejo de la enfermedad o condición, sino a la necesidad de establecer con claridad y precisión el fundamento contractual de la exigencia impuesta por esa aseguradora en orden a que el asegurado presente cada seis meses antecedentes adicionales; máxime considerando los trámites y costos asociados que son también objeto del reclamo del asegurado.

En tal sentido, cabe reiterar que el artículo 8º de las Condiciones Generales de la póliza establece que: "Será condición para proceder el reembolso, la presentación por parte del asegurado de las boletas y facturas originales, comprobatorias de los gastos médicos incurridos, como también las indicaciones de los médicos tratantes donde ordenan las prestaciones que originan los gastos médicos".

Por lo tanto, atendido el tenor literal de la disposición transcrita esa aseguradora sólo se encontraría facultada para requerir del asegurado los antecedentes que permitan establecer la indicación médica para el tratamiento de que se trate.

En tal sentido, según se observara por este Servicio en el Oficio precedente, el asegurado afirma que acreditó documentalmente los gastos médicos y acompañó los antecedentes que evidencian la indicación médica a permane...