CMF - Oficio Ordinario N°7058 de 21/03/2016

Oficio Ordinario N°7058 de 21/03/2016 de la SVS (ahora CMF) sobre seguro de salud. Aborda el rechazo de un reembolso de gastos médicos y la alegación de demora en la gestión del copago. Establece que el siniestro se configura por el gasto efectivo en exceso de la cobertura del sistema de salud y solicita a la aseguradora revisar el caso.

Me refiero a su carta del antecedente, por medio de la cual dio respuesta a nuestro Oficio Ord. N° 273, referido a la presentación que don [Nombre Omitido] relativo al rechazo de solicitud de reembolso a gastos médicos, amparado en póliza de seguro colectivo contratado por el Municipio, para sus trabajadores.

Al respecto se hace necesario insistir con su representada, a fin de que dicha entidad amplíe el informe requerido, refiriéndose con precisión a la alegación de fondo del asegurado, imputando a Clínica [Nombre Omitido] una demora de casi dos años para gestionar e informar copago correspondiente a siniestro denunciado, retraso que no sería imputable al reclamante sino que a la clínica quien sólo terminó de saldar la cuenta el 19 de junio de 2015, ejecutándose el gasto en dicha oportunidad.

De tal forma, si el asegurado desconocía la suma del gasto efectivo y como lo ha venido sosteniendo este Servicio, la prestación no puede ser identificada con los gastos médicos reembolsables toda vez que de acuerdo a la naturaleza y objeto de la cobertura debe entenderse que el siniestro se configura y determina en razón de la efectiva ocurrencia de gastos en exceso de aquellos cubiertos por el respectivo sistema de salud.

En razón de lo señalado, resulta indispensable su representada p...