Suprema - Rol N° 167528-2023
Corte Suprema: Protección por negativa de cobertura Isapre y vigencia de presupuestos médicos
Abstracto
La Corte Suprema acogió un recurso de protección contra una Isapre que negó cobertura médica por supuesta caducidad de presupuestos, declarando ilegal el acto y ordenando otorgar cobertura según lo pactado contractualmente.
Resumen
- Una Isapre que niega cobertura para prestaciones médicas basándose únicamente en la supuesta caducidad de presupuestos, realiza un acto ilegal y arbitrario al no fundamentar dicha negativa en causales legalmente establecidas.
- La negativa de cobertura por parte de una Isapre al alegar la no vigencia de presupuestos médicos, resulta ilegal cuando esta causal no se encuentra contemplada entre las exclusiones de cobertura expresamente reguladas en el artículo 190 del DFL 1/2005 (Ley General de Salud).
- Cuando una Isapre emite presupuestos con detalles de cobertura y posteriormente aplica montos de bonificación inferiores para iguales prestaciones, sin una justificación contractual o legal válida, se genera una ambigüedad contractual.
- De acuerdo al artículo 1556 del Código Civil, las clá...
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